様式第１号（第６条関係）
湯川村有料広告掲載申込書
年　　月　　日　
　（宛先）湯川村長
申込者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（事業所所在地）　　　　　　　

氏名（事業者名）　　　　　　　　　　
印

連絡先　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　
Ｅ‐mail　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　

　湯川村有料広告掲載取扱要綱第６条の規定に基づき、広告の原案を添えて下記のとおり申し込みます。
　なお、掲載にあたっては、掲載条件を遵守します。	
	印刷物等の種類	広報ゆがわ		
	規格等	広報紙　縦40㎜×横85㎜／１色刷り		
	掲載希望月	
回	〔〕		
	広告の原案	別紙のとおり		
	
　　※下記欄は記入しないでください。
決定日	決定番号	課長	係長	広報担当
（広告掲載内容確認）