年　　月　　日
湯　川　村　長　　様

   住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

湯川村住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け湯川村指令第　　号で交付決定のあった湯川村住宅用太陽光発電システム設置費補助金について、湯川村住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。
記
請求金額								円	

内　　　　訳
１補助金交付決定額	円　　	
２請求金額	円　　	
３振込先	金融機関名		
	預金口座		
	（フリガナ）
口座名義人		
４備　　　　　　考